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评审标准
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评审要点
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评审方法
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1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
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1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
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【Ｃ】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
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[查阅资料]
1、组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料；
2、医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件；
3、医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案；
4、医院应急响应与完成相关指令性任务（医疗救援、突发公共卫生事件防控）的资料。
[访谈调查]向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
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[查阅资料]
1、医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料；
2、医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
[访谈调查]询问职能部门有关管理人员（2名）处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%。
[跟踪核实]医院提供案例说明医院接受卫生行政部门指令，完成突发公共事件的医疗救援与突发公共卫生事件防控工作的情况。
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【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
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[跟踪核实]
医院提供案例说明医院通过对参与的每一例医疗救援或防控工作进行总结与分析，不断改进医院的应急管理工作。
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1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
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1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
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【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
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[查阅资料]
1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件；
2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件；
3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度；
4、院长参与医院应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）；
5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开1次专题会议）；
6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）；
7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案；
8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料。
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【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
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[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
[访谈调查]测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。
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【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
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[摸拟演练]按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率≥95%。
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1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
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1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
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【Ｃ】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
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[查阅资料]
1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序；
2、医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；
3、医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
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[跟踪核实]医院提供案例说明根据医院灾害脆弱性分析，协调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承受能力的策略，落实相关防范措施，每半年至少组织1次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应能力。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
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[现场核查]
1、现场查看1处（个）医院排查出的潜在灾害危害场所或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；
2、近3年无重大灾害性危害事件发生。
[访谈调查]询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与教育的内容，知晓率100%。
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1．4．3．2
编制各类应急预案。
（★重点）
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【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
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[查阅资料]（时限为1个年度）
1、各种专项预案、操作程序、人员职责；
2、应急物资清单、应急通讯方式；
3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；
4、节假日及夜间应急工作预案。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
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[现场核查]
1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；
2、核查科室与医务人员的应急手册。
[访谈调查]询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
[模拟演练]从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期、及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
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[跟踪核实]医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。
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1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
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1．4．4．1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
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【Ｃ】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
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[查阅资料]
查看医院提供的培训计划与防灾训练方案、应急演练与考核资料（每年至少1次）。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
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[查阅资料]
1、查看医院提供的培训考核资料；
2、查看医院提供的应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练与应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练资料（照片、影像）。
[考试考核]抽取医、护、技人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能（如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等）
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到95%。
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[访谈调查]随机询问职工（10名），了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率95%。
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1．4．4．2
医院有停电事件的应急对策。
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【Ｃ】
1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练、确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。
3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4．员工都应知晓停电时的对策程序。
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[查阅资料]
1、医院制订的医院发生停电事件总体预案；
2、医务、护理、后勤部门提供的部门应急预案；
3、医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像）。
[现场核查]
1、核查医院应对停电的预供电设施设备；
2、医院应急供电范围实施应急供电与照明的设备设施；
3、随机抽查病区设置的应急照明灯。
[访谈调查]
1、询问手术室、ICU等病区的医师、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%；
2、询问3个病区的医护人员各1名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
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[查阅资料]
1.医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（至少每月1次）；
2.职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（至少每月1次）；
3、医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。
[现场核查]现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施（至少查3处），符合有关要求，符合率100%。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
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[查阅资料]
1、医院供电部门的值班表、交接班记录、应急处置记录；
2、职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院制订的应对突发停电事件预案具有可行性，能紧急启动应急发电装置，保障重点单位供电，未出现任何不良后果。
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1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。
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1．4．5．1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
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【Ｃ】
1．有应急物资和设备的储备计划。
2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
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[查阅资料]
1、医院应急物资和设备的储备计划；
2、医院制订的应急物资和设备管理制度、审批程序；
3、储备的应急物资和设备目录；
4、应急物资和设备使用登记本；
5、医院与供应商签订的紧急供应协议（包括品种、到位时间、付款方式等）。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急物资和设备有定期维护，确保有效期，自查有记录。
2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3．有主管职能部门监管记录。
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[查阅资料]
1、应急物资和设备进行自查、维护的记录（至少每月1次）；
2、职能部门的检查记录、整改报告。
[现场核查]
1、核查库存储备物资是否与目录相符（至少有7天量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品）；
2、抽查有使用有效期限的物品10件，有效期内100%。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
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[模拟演练]从医院与供应商签订的紧急供应协议中，抽取2个品种，通知供应商紧急调用，是否能在协定的时间内到达，符合率100%。
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